Отказ от гражданства Украины

Добрый день, пожалуйста, подскажите где можно найти образец - форму заявления об отказе от гражданства Украины, которое заверяется нотариусом и отправляется в посольство заказным письмом.

На сайте посольства: http://www.ukremb.ru/